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今年以來(lái)，我局緊緊圍繞加強法治建設的總體目標，牢牢把握依法行政、建設法治政府這根主線(xiàn)，嚴格按照權責清單，扎實(shí)履行執法職責，著(zhù)力規范行政權力運行，切實(shí)強化執法監管，不斷提高依法行政能力和水平。截至目前，共立案辦結行政處罰案件19宗，行政罰款36.32萬(wàn)元?，F將我局2023年行政執法工作情況報告如下。

一、主要工作開(kāi)展情況

（一）行政執法人員管理情況。認真做好執法證件年審和執法人員培訓考試工作，我局現有持證執法人員18人，在開(kāi)展檢查、調查等執法活動(dòng)時(shí)，主動(dòng)亮明身份，出示行政執法證件。

（二）落實(shí)年度行政執法計劃情況。根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）等規定，依法對定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展監督檢查。2023年共檢查定點(diǎn)醫藥機構300余家，開(kāi)展專(zhuān)項檢查4次、專(zhuān)項核查2次。嚴格按照《寧夏回族自治區實(shí)施醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權規定（試行）》，對案件進(jìn)行裁量。

（三）行政執法總體情況有關(guān)數據。今年以來(lái)，通過(guò)組織開(kāi)展普遍性違規問(wèn)題整改清零行動(dòng)、門(mén)診大病“百日行動(dòng)”、精神類(lèi)專(zhuān)科醫院專(zhuān)項檢查、打擊欺詐騙保專(zhuān)項檢查及自治區飛行檢查等，辦結19件行政處罰案件，共行政罰款36.32萬(wàn)元，均上繳至國庫。

（四）履行行政執法責任制情況。為了達到事前預警和普法教育的目的，將普法釋法工作貫穿于日常監督檢查中。我局對定點(diǎn)醫藥機構以系統講解、政策宣講等形式開(kāi)展培訓，并且通過(guò)開(kāi)展醫保監管警示教育會(huì )，以案釋法，教育引導定點(diǎn)醫藥機構規范使用醫?；?。在全市范圍內開(kāi)展醫?；鸨O管集中宣傳月活動(dòng)，通過(guò)向定點(diǎn)醫藥機構工作人員和參保人員現場(chǎng)宣講、發(fā)放宣傳資料等方式進(jìn)行宣傳。以執法干部入列社區創(chuàng )城為契機，積極向社區群眾普及醫保法律法規。

（五）行政執法監督工作情況。多管齊下，對執法活動(dòng)實(shí)施事前、事中、事后全過(guò)程監督，提升執法水平。局黨組多次聽(tīng)取執法科室匯報，加強對全局行政執法工作的組織領(lǐng)導和監督。加強執法人員資格管理，按要求組織執法人員培訓，嚴格執法證件注銷(xiāo)及申領(lǐng)。開(kāi)展行政執法案卷評查工作，對評查發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)反饋執法科室并提出整改意見(jiàn)。在政府網(wǎng)向社會(huì )公開(kāi)執法監督聯(lián)系方式，及時(shí)受理執法監督舉報。

（六）三項制度落實(shí)情況。嚴格落實(shí)行政執法公示制度，及時(shí)對作出處理決定的案件在政府網(wǎng)上進(jìn)行公示。嚴格落實(shí)執法全過(guò)程記錄制度，以保證案件的客觀(guān)真實(shí)性。嚴格落實(shí)重大執法決定法制審核制度，依靠市法律顧問(wèn)室提供法律意見(jiàn)，協(xié)助開(kāi)展法制審核。行政執法過(guò)程中，佩戴執法記錄儀，對執法人員執法過(guò)程進(jìn)行監督。同時(shí)完備調查詢(xún)問(wèn)筆錄、現場(chǎng)檢查筆錄、工作照片等紙質(zhì)記錄和文書(shū)資料。按照“雙隨機、一公開(kāi)”工作計劃，對定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展行政檢查，并及時(shí)通過(guò)局官網(wǎng)進(jìn)行了檢查結果公示。通過(guò)局微信公眾號，公開(kāi)曝光了15起違規案件，進(jìn)一步加強警示作用，使廣大定點(diǎn)醫藥機構和參保群眾遵規守紀，自覺(jué)維護醫?；鸢踩?。

二、存在的問(wèn)題

（一）醫?；鸨O管難度大。醫療保障領(lǐng)域違法違規行為隱蔽性強，被監管的單位和人員點(diǎn)多面廣，加之醫保系統在編人員少、專(zhuān)業(yè)人員占比較低，靠傳統的人力、手工監管手段，難以適應和完成現在的監管工作量和要求，雖然目前也在創(chuàng )新利用高科技監管系統，但只能監控到醫院不能涵蓋至藥店，醫?；鸨O管難度很大，仍停留在“救火式”的事后監管，未能實(shí)現向“預防式”的事前提醒、事中實(shí)時(shí)控制監管方式的轉變，事前事中管控缺失，存在盲區和漏洞。

（二）執法辦案能力有待提高。醫保管理專(zhuān)業(yè)性強、涉及機構多、范圍廣，《醫療保障基金使用監督管理條例》的出臺，對醫保執法工作提出了更高的要求。目前我局行政執法人員由科室人員組成，由于執法人員經(jīng)驗不足，整體年齡結構偏大，加之醫學(xué)、法律方面的專(zhuān)業(yè)人才嚴重匱乏，法制審核功能薄弱且難以落實(shí)，案件辦理規范化水平相對較低。

三、2024年工作計劃

（一）強化監督檢查。將維護基金安全作為首要任務(wù)，持續實(shí)行日常監管、智能監控、專(zhuān)項檢查和抽查復查相結合，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)糾正，確保全覆蓋制度落到實(shí)處。督促引導定點(diǎn)醫藥機構規范診療行為，確?；鸢踩?。持續推進(jìn)打擊欺詐騙保、規范醫保服務(wù)行為常態(tài)化、制度化，形成打擊欺詐騙保的高壓嚴管態(tài)勢。對造成嚴重損失、產(chǎn)生惡劣影響的案件，堅決公開(kāi)曝光，形成強有力震懾。

（二）形成監管合力。認真落實(shí)好《中衛市醫療保障部門(mén)向紀檢監察機關(guān)移送醫療保障基金監管中發(fā)現問(wèn)題線(xiàn)索工作辦法》《自治區醫保局 公安廳關(guān)于加強查處騙取醫療保障基金案件行刑銜接工作的通知》《自治區醫保局 衛生健康委關(guān)于建立醫?；鸨O管聯(lián)動(dòng)工作機制的通知》，加強與公安、衛生健康、紀檢監察等部門(mén)的聯(lián)系，共同推進(jìn)醫?；鸨O管工作。

（三）加大懲處力度。嚴格落實(shí)監管主體職責，守好醫?；鸨O管的大門(mén)。經(jīng)查實(shí)違規違法的將嚴格按《醫療保障基金使用監督管理條例》規定的標準進(jìn)行處理、處罰，對符合醫保部門(mén)向紀檢監察機關(guān)移送范圍的問(wèn)題線(xiàn)索及時(shí)移送；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)處理，絕不姑息。

（四）強化隊伍建設。通過(guò)“請進(jìn)來(lái)、走出去”相結合的方式，扎實(shí)開(kāi)展醫?；鸨O管執法人員培訓，適時(shí)聘請第三方機構專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查，切實(shí)提高業(yè)務(wù)水平、執法能力，努力鍛造一支業(yè)務(wù)精湛、忠于職守、清正廉潔的醫療保障高素質(zhì)執法隊伍。

（五）提升辦案水平。嚴格執行行政執法“三項制度”，做好已辦結行政處罰案件歸檔管理工作，做到“一案一卷”、資料詳實(shí)、整理有序，進(jìn)一步提高行政處罰案件辦理質(zhì)量和案卷制作水平，規范行政執法行為。

中衛市醫療保障局??????????????

2023年11月15日??????????????

????（此件公開(kāi)發(fā)布）???????